いつもお世話になります。差し支えない範囲で結構ですので御協力お願い致します。

貴社名； 部署名； お名前； ＴＥＬ； ＦＡＸ； 住所； 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

車種類 　 　 メーカー名； 年式； 自動車名；

走行距離 　 　 Km

現在使われている油の種類 　 　 メーカー名； 品番；

エンジン系統の問題点 　 　 オイルを良く喰う。 白煙が出る。 オイルのニジミ漏れ。 異音が激しい。 バルブの汚れ。 その他；

ミッション＆デフ系統の問題点 　 　 出足が鈍い。 スタート、停止、変速時にショックを受ける。 オイルのニジミ漏れ。 ハンドル操作時のキシミ音。 デフのストレスを感じる。 その他；

ラジエーター系統の問題点 　 　 オーバーヒート気味。 ラジエーターに異常がある（赤錆や水漏れ）。 ウォーターポンプに異常がある(鳴き、水漏れ）。 エアコンのききが悪い。 その他水漏れ箇所がある。 その他；

燃料系統の問題点 　 　 黒煙が出る。 インジェクターが不調。 アイドリング時の回転のばらつき。 バックファイヤーがある。 燃費が悪い。 その他；

その他の問題点 　 　 ドライブシャフトの音鳴。 ファンベルトの鳴き。 ドア−ヒンジの音。 バッテリーのターミナルの腐食。 ディスクブレーキの音鳴。 その他；